�������������� ������������ ������������������������ ����������������, ������������������������, ����������������������. ������������������������. ��������������. ���������������������� ��������������.

На детском приеме ортопеда ежедневно возникает вопрос: при подозрении на дисплазию тазобедренных суставов чему отдать предпочтение: классической рентгенографии таза в прямой проекции и нулевой ротации или УЗИ-диагностике по Р. Графу? 

 

 

В настоящий момент этот вопрос стоит уже не столь остро, все детские ортопеды гомельщины (ну, или почти все :-) , за очень редким исключением "старой гвардии") в последние годы де-факто  признали УЗИ диагностику дисплазии тазобедренных суставов. Но зачастую даже в сплоченных (как в ортопедическом центре "Гален") коллективах ортопедов возникают споры и разногласия по причине того, что нередко данные УЗИ диагностики, рентгенографии и клинического осмотра дают противоречивые (а иной раз и противоположные!) заключения. Как поступить в данном случае? 

Обращаю внимание читателей, что в написании данной статьи я активно использовал прекрасный материал, размещенный на сайте детского ортопеда Василистова Д.Б., дополнив его своими взглядами и размышлениями. 

Что пишут наши зарубежные коллеги об УЗИ диагностике: 

Karen I Norton, MD; Chief Editor: John Karani MBBS, FRCR. Imaging in Developmental Dysplasia of the Hip; 2015.  Инструментальные методы исследования дисплазии тазобедренных суставов. Портал emedicine (США):

Ультрасонография (УЗИ) является предпочтительным методом оценки тазобедренного сустава у детей в возрасте 6 месяцев или младше. УЗИ напрямую показывает изображение хрящевых частей тазобедренного сустава, которые нельзя увидеть на простых рентгенограммах. Кроме того, УЗИ позволяет исследовать движения в тазобедренном суставе при нагрузочных тестах. Практически, исследование часто может быть успешно выполнено и после 6 месячного возраста (вплоть до 10-12 месяцев) в зависимости от степени окостенения головки бедренной кости. УЗИ исследование может предприниматься и с целью уменьшить облучение новорожденного. В случае, когда данная попытка не дает необходимой информации, может быть выполнена обычная рентгенография.

Дополнительная информация: http://emedicine.medscape.com/article/408225-overview

Frank Gaillard. Developmental dysplasia of the hip. Дисплазия тазобедренного сустава. Профессор рентгенологии (Австралия)

Ультразвук является методом выбора до начала окостенения головки бедренной кости. Как только возникает значительное окостенение, требуется рентгеновское обследование.

Дополнительная информация: Professor Frank Gaillard is a neuroradiologist and Director of Research in the University of Melbourne Department of Radiology of the Royal Melbourne Hospital in Australia. https://radiopaedia.org/articles/developmental-dysplasia-of-the-hip

 Human Services 540 Gaither Road Rockville, MD 20850. http://www.ahrq.gov

Hakan Atalar et al. A comparison of ultrasonography and radiography in the management of infants with suspected developmental dysplasia of the hip Acta Orthop. Belg.,  2013, 79, 524-529. Сравнение УЗИ и рентгенографии при лечении младенцев с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов.Медицинский университет Анкары (Турция).

Наши исследования, в целом, показывают схожесть результатов рентгенографии и ультрасонографии при диагностике дисплазии тазобедренных суставов.  Из тех новорожденных, которым поставлен диагноз дисплазия тазобедренных суставов на УЗИ, большинству также был поставлен этот же диагноз и после рентгенографии. Аналогично, у младенцев с нормальной УЗИ картиной, как правило, такая же нормальная картина была и на рентгенограммах. У новорожденных, которым по данным УЗИ выставлена дисплазия тазобедренных суставов с децентрацией(типы d и 3 по Графу), при рентгенографии также диагностирована дисплазия тазобедренных суставов. Так что диагнозы, полученные с помощью УЗИ и рентгенографии, у этих детей не различались. Однако младенцам, у которых на УЗИ была выявлена дисплазия тазобедренного сустава без децентрации (типы 2b и 2c по Графу), в половине случаев рентгенография показала отсутствие отклонений от нормы.  Это свидетельствует о том, что ультрасонография может быть полезнее рентгенографии для диагностики незначительно выраженной дисплазии тазобедренных суставов. Тогда как рентгенография предпочтительнее для диагностики поздней ацетабулярной дисплазии и для выявления асептического некроза головки бедренной кости.

Таким образом, УЗИ-диагностика на раннем этапе развития ребенка (до 3-4 месяцев), выполненная по классической методике Р. Графа, с соблюдением всех норм и укладок имеет высокую достоверность в диагностике дисплазии тазобедренных суставов. Мы настоятельно рекомендуем при беседах с родителями новорожденных детей  проводить УЗИ скрининг даже при абсолютно нормальной клинике при профилактическом осмотре в возрасте до 3-х месяцев, т.к. по опыту работы заметили, что нередки случаи при прекрасном отведении в тазобедренных суставах в дальнейшем мы находим выраженные диспластические изменения.

 А что делать, когда есть значительные различия в УЗИ заключении и в заключении рентгенографии у детей в возрасте 3-4 месяцев? Чему верить? Если на рентгенограмме -- норма, а на УЗИ есть патология? В подобных случаях в нашей клинике мы проводим осмотр консилиумом ортопедов с выполнением УЗИ еще одним специалистом. Если на повторном УЗИ -- норма, мы снимаем свои подозрения, если же патология подтверждается -- начинаем лечение по протоколам лечения дисплазии. Крайне редко, если на первоначальной рентгенограмме имеются выраженные изменения, а все остальные методы диагностики (УЗИ, осмотр, данные анамнеза) абсолютно хорошие -- мы можем повторить рентгенограммы, при этом нередки случаи, когда сам врач нашей клиники фиксирует ребенка в правильной позиции при проведении рентгенографии таза. 

Бывают ли ошибки при рентгенологическом обследовании? Да, бывают. И связано это, как правило, с нарушением укладки ребенка, поворотом таза или его переразгибанием. 

Для себя мы вывели следующий алгоритм действия:

До 3-х месячного возраста УЗИ лучше, из за преобладающего хрящевого строения головки бедра и вертлужной впадины;

От 3 до 4 месяцев УЗИ дает сравнимые результаты с рентгенографией. УЗИ может дать более ценные сведения для выявления легких степеней дисплазии (последнее требует дальнейшего подтверждения). Также при выявлении дисплазии УЗИ дает возможность оценивать динамику процесса в промежутках между рентгенограммами; 

Старше 4-мес, особенно после появления ядер окостенения  головок бедер (они дают выраженную акустическую тень, закрывающую важные ориентиры на сонограмме), рентгенография более информативна.

При написании статьи использовались материалы с сайта www.ortosite.ru

В случае, если у читателей есть вопросы по данной статье или дополнительная информация, а возможно и свое мнение, основанное на опыте -- милости просим на форум www.forum.galen.by, раздел "Травматологиия и ортопедия", тема "Дисплазия тазобедренных суставов" :) 

Приглашаем обсудить статью на форуме: http://forum.galen.by/viewtopic.php?f=7&t=2403

 Врач травматолог-ортопед Козик Алексей, ортопедический центр "Гален"